I Simposio Lesiones Deportivas Unicaja Baloncesto. Parte I

“Viabilidad de un nuevo enfoque en el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles en el deportista amateur”

Igor Sancho

Con 21 años de experiencia en la profesión, ha sido fisioterapeuta de la Federación Española de Rugby Femenino durante 4 temporadas y fisioterapeuta del Gipuzkoa Basket Club. Actualmente está doctorado con Peter Malliaras (Australia), supervisado por Dylan Morrissey (Queen Mary University of London). En el I Simposio sobre Lesiones Deportivas de Unicaja Baloncesto nos presentó su estudio sobre la viabilidad de un nuevo enfoque en el tratamiento de la tendinopatía aquílea.

 

Igor nos hizo un repaso de la anatomía y composición del tendón; las diferencias entre el tendón de Aquiles con el resto de los tendones del cuerpo; la capacidad de almacenamiento de energía que tiene; la importancia de la homeostasis y de mantener al tendón con estímulos para mejorar la integración celular. Recalca que, cuando hablamos de lesiones tendinosas, hablamos de meses de recuperación, y que el tendón se “considera curado cuando lleva un año asintomático”. Califica al tendón de Aquiles como el “anciano del aparato locomotor”.

 

Hizo un repaso del entrenamiento pliométrico y cuestionó las limitaciones de su evidencia, puesto que no exponen un protocolo ideal y los pacientes vuelven al deporte sin estar del todo recuperados.

 

En su trabajo se añade un entrenamiento progresivo con saltos avanzando según dolor. Se realiza durante 6 meses, en corredores con tendinopatía aquílea e incluye varios ejercicios de saltos evaluando el dolor que refieren en el momento del ejercicio y al día siguiente. Se le da al paciente un instrumento para medir o localizar el dolor, como puede ser la rigidez matutina, y se les dice que tiene que estar siempre entre 0 y 3 según la escala EVA, donde 0 es no dolor y 10 es el dolor máximo que pueda soportar. Si el sujeto siente dolor mayor que 3-4 al día siguiente de los saltos, bajaremos la capacidad de carga. El reposo hasta que se vaya el dolor no sirve para nada y los pacientes vuelven a recaer.

 

 Los resultados confirman la viabilidad del protocolo. Algunos de los resultados obtenidos fueron:

• Adherencia a los ejercicios en gimnasio: baja.
• Adherencia a los ejercicios de carrera: alta.
• El dolor cae significativamente.
• Nuevo hallazgo: cambios significativos en rigidez del tendón, que podría (o no), estar relacionado con la intervención.
• 62% muy satisfecho.
• 38% satisfecho.
• El protocolo ha mostrado un claro efecto positivo en VIS-A.

Finalizó con una reivindicación al trabajo multidisciplinar, pues hay mensajes peligrosos y una comunicación médico – fisioterapeuta a mejorar.

 

“Abordaje quirúrgico de la tendinopatía de Aquiles”

Dr. Jaime Dalla Rosa

Cirujano Ortopédico Traumatólogo y Especialista en el ámbito Deportivo. El Dr. explicó las peculiaridades del tendón de Aquiles desde el punto de vista traumatológico, haciendo hincapié en la zona avascular y en el paratendón de éste, además de la importancia de tener cuidado con el Nervio Sural a la hora del abordaje quirúrgico.

 

El Dr. Dalla Rosa se centró en las diferencias entre las tendinopatías no insercionales y las tendinopatías insercionales. Las tendinopatías no insercionales son más frecuentes en atletas (corredores, sobre todo), personas de mediana edad o con sobrepeso. Los atletas refieren dolor al inicio y al final de la actividad deportiva, sin embargo, las personas de mediana edad lo hacen en reposo e inicio de las actividades diarias; ambos coinciden en la rigidez matutina. El tratamiento conservador de esta tendinopatía se centra en AINES, excéntricos y terapia física, mientras que el tratamiento quirúrgico pasa por desbridamientos y tenotomías longitudinales o desbridamientos endoscópicos. En cuanto a la vuelta al deporte (RTP) se necesita un consenso, como bien expuso Igor Sancho en la ponencia previa; el 85% se manifiesta sin dolor a los 6 meses y el 60% consiguen el RTP.

 

Las tendinopatías insercionales son más frecuentes en corredores, bailarines (normalmente de sexo masculino), toma de corticoides, Diabetes Mellitus, obesidad… se relaciona también con el síndrome de Haglund (el cual consta de osteofito + bursitis + microrroturas tendinosas). El tratamiento conservador de las tendinopatías insercionales es el tratamiento por excelencia, con un 90% de efectividad. Consta de inmovilizaciones (2 semanas) con movilidad precoz, ondas de choque, infiltraciones, hielo y/o AINES. El tratamiento quirúrgico suele ser el 10% de los casos y solemos recurrir a él si a los 6 meses no ha resultado el tratamiento conservador. Se aborda con bursectomias retrocalcaneas o reinserciones. En cuanto al RTP, del 65-71% están satisfechos.

 

Llega el momento de la patología tendinosa Aquílea más llamativa: la rotura del tendón de Aquiles. El mecanismo lesional es un empuje del pie de apoyo y la rodilla en extensión. Es común en el baloncesto y en deportes de raqueta; consta con el signo de Hampson positivo (en el 96% de los casos). Sin embargo, el tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles está en controversia. Un tratamiento quirúrgico es rápido (a los 6 meses el 71-80% vuelven a la actividad deportiva) pero tiene serias complicaciones en la herida. El tratamiento conservador corre el riesgo de ser abandonado por el paciente a la larga, precisa de mucha educación. Solo el 37% regresa al mismo nivel de deporte.

 

“Progresión y propuestas de actuación en las tendinopatías de Aquiles en deportistas de fútbol de élite”

Javier Olmo Sánchez

Preparador físico y readaptador del Levante UD. Ex readaptador del Sevilla FC durante dos temporadas y Campeón Europa League. Este joven, pero experimentado, ponente nos habló en el I Simposio de Lesiones Deportivas de Unicaja sobre propuestas de actuación en las tendinopatías de Aquiles.

 

Es importante destacar las dificultades actuales de la readaptación debido a las nuevas técnicas quirúrgicas y de tratamiento fisioterápico, donde lo que más funciona es la comunicación y el trabajo en equipo multidisciplinar.

 

En cuanto a las peculiaridades del tendón de Aquiles que Javier Olmo nos describe, está la diferenciación entre tendones más elásticos y tendones menos elásticos. Los tendones más elásticos almacenarán más energía y podrán transmitir más fuerza, pero también tienen mayor riesgo de lesión. Un tendón menos elástico o más rígido podrá transmitir la energía más rápido, pero tendrá menos capacidad de almacenamiento.

 

La elección de la carga también es importante, pues el músculo se atrofia en respuesta a la inmovilización y se hipertrofia en respuesta a la carga, por ello el tendón adapta su estructura respecto a la demanda. Una carga no adecuada puede producir degeneración; las sesiones repetidas pueden ser más destructivas que constructivas. ¿Cuál es la carga adecuada? No se sabe, una carga baja para un saltador puede ser alta para un corredor, por ejemplo. La carga adecuada será aquella que consiga más producción de colágeno. La clave está en la individualización de la carga.

 

La propuesta de trabajo que ofreció Javier es una división del periodo de readaptación en seis fases, las cuales constan:

• Fase 1. Isométricos. Los isométricos mejoran la función y la fuerza. Pueden provocar una respuesta inhibitoria generalizada del dolor. Las contracciones de larga duración y baja/moderada intensidad tiene un óptimo efecto analgésico.
• Fase 2. Fortalecimiento. Donde el objetivo principal es mejorar la fuerza. Andar o correr no es suficiente para provocar cambios adaptativos del tendón. La utilización del programa “Heavy Slow Resistance” (HSR) puede promover cambios en el músculo y en el tendón que pueden mejorar su capacidad de carga. El criterio para pasar a fase 3 es: fuerza igual a contralateral.
• Fase 3. Fuerza funcional. Aproximación a gestos propios del deporte. Identificación de factores intrínsecos (biomecánicos, pie plano o cavo, debilidad muscular, inestabilidad…) y extrínsecos (carga de trabajo excesiva, mala planificación, terreno…).
• Fase 4. Fuerza – velocidad. Aumento de velocidad en el trabajo de fuerza. Aterrizajes, aceleraciones, deceleraciones…
• Fase 5. Almacenamiento y liberación. Ciclo de estiramiento – acortamiento, readaptar la función del tendón (muelle), mejorar la capacidad de almacenamiento de energía y liberación. Pliometrías y gestos específicos de campo.
• Fase 6. Actividad deportiva. Retorno progresivo al deporte. Prevención secundaria.

 

Para finalizar, Javier nos hizo una comparativa de los famosos ejercicios excéntricos (normalmente tratamiento por excelencia de tendinopatías) con el programa HSR:

• Excéntrico: fue el tratamiento “gold standard” del tendón a finales de los 90. Hoy en día sabemos que el excéntrico no debe ser recomendado para todos los deportistas. Recientemente se ha demostrado que la fase concéntrica también debe ser tenida en cuenta. Poca evidencia clínica o mecánica para el ejercicio excéntrico aislado (Malliaras et al, 2013).
• HSR: ejercicio concéntrico/excéntrico de alta carga. Normalmente es necesario equipamiento de gimnasio para conseguir esa carga. Está asociado a una mayor remodelación del colágeno (Kongsgaard, 2009). Su evidencia se encuentra todavía en una fase inicial.

 

Tanto excéntricos como HSR mejoran el dolor y la función en Aquiles (Beyer, 2015). La magnitud de la carga es lo que determina conseguir efectos en la adaptación del tendón, más allá del tipo de contracción (Bohm, 2015).

 

No hay una carga impuesta si no una carga que el tendón sea capaz de soportar. Ensayo-error, según deporte.